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众所周知，维持性血液透析是终末期肾脏病患者的主要替代疗法之一，而营养不良是血液透析患者的重要并发症，也是贫血、微炎症状态和心血管并发症的重要病因，相当一部分血液透析患者存在蛋白质-能量消耗,加重了各种代谢紊乱，与患者死亡和住院事件风险增加密切相关。营养治疗是改善血液透析患者微炎症状态、贫血、骨矿物质代谢异常等并发症的重要基础。据统计，我国CKD患者营养不良的患病率为22.5%~58.5%；血液透析患者营养不良的患病率为30.0%~66.7%，腹膜透析患者营养不良的患病率 11.7%~47.8%。

血液透析患者营养不良常见的常见病因：  

1、摄食减少和厌食症；

2、高分解代谢状态；

3、炎症和共存疾病；

4、胰岛素抵抗；

5、代谢性酸中毒；

6、血液透析相关原因：透析不充分、透析过程中营养物质丢失（氨基酸、肽、蛋白质、葡萄糖）等；

7、膳食限制；

8、药物等。

血液透析患者营养状态评估

营养状态评估是患者营养治疗的基础。

1、营养状态评估包括：临床调查、饮食评估、人体测量、生化指标、主观综合性评估及人体成分分析。

2、营养状态的监测频率：高危营养不良的血液透析患者，如老年人或有合并症者应增加监测频率，血液透析患者营养状态的评估应每月1次。营养状态良好且稳定的血液透析患者每 3~6个月评估1次。

血液透析患者营养不良的治疗方案

营养不良治疗应综合患者年龄、生理需求及原发疾病等因素，应在充分透析、纠正代谢性酸中毒，改善炎症状态的基础上，制订能量、蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、液体及无机盐等的营养治疗方案，并定期监测进行调整。

01蛋白质摄入量

蛋白质摄入量1.0～1.2g/（kg•d），高生物价蛋白质应为 50%以上。必要时补充复方α酮酸制剂 0.12g/（kg•d）。好的优质蛋白以动物蛋白为主，比如：牛奶、鸡蛋、肉类、鱼等。

02能量摄入量

通常需要35kcal/（kg•d）；60 岁以上、活动量较小、营养状况良好（血清白蛋白＞40g/L，SGA评分A级）患者可减少至30～35kcal/（kg•d）。根据患者年龄、性别、体力活动水平、身体成分、目标体重、并发疾病和炎症水平等，制订个体化热量平衡计划。可选择植物蛋白低、热量高的食物，比如：米饭、面食、芋头、粉丝等。

03脂肪摄入量

每日脂肪供能比 25%～35%，其中饱和脂肪酸不超过 10%，反式脂肪酸不超过 1%。可适当提高 n-3 多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸摄入量。

04无机盐摄入量

（1）钠摄入量＜2000mg/d（相当于膳食钠盐＜5g/d）。

做菜时少放盐和酱油；含钠高的调味料，如味精、醋、番茄酱等，尽量少用；避免咸菜、咸蛋、酱类及各种腌制品；罐头食品、薯片等零食盐份高，需限制食用；

菜汤和肉汤中含盐也高，应避免用来拌饭或大量饮用。        

（2）透析无尿患者钾摄入量＜2000mg/d；如果尿量＞1500ml/d，可适当放宽控制。高钾食物应当少吃或尽量不吃。

（3）一般磷摄入量 600～1000mg/d，合并高磷血症时应限制在 800mg/d 以下。推荐不限制蛋白质摄入的前提下限制磷摄入，选择低磷/蛋白比值的食物，减少磷酸盐添加剂；并根据患者个体情况在医师指导下服用磷结合剂。

（4）元素钙摄入量不超过 1500mg/d（包含各种药物中的元素钙）。

05维生素摄入

应适当补充多种水溶性维生素和必需微量元素，以预防或治疗微量营养素缺乏症。合并维生素 D 不足或缺乏的 CKD 患者，应补充普通维生素 D。推荐补充适量的维生素 C、维生素 B6及叶酸，其中维生素 C 的推荐摄入量为男性 90mg/d，女性 75mg/d，但需避免过度补充维生素 C，否则可导致高草酸盐血症。不推荐合并高同型半胱氨酸的血液透析患者常规补充叶酸。

06肠内营养

若单纯饮食指导不能达到日常膳食推荐摄入量，建议在临床营养师或医师的指导下给予口服营养补充剂；若经口补充受限或仍无法提供足够能量，建议给予管饲喂食或肠外营养；推荐选用低磷、低钾、高能量密度的肾病专用配方的口服营养补充剂。

总之透析患者营养状态直接影响患者预后，除常规的健康宣教外，应由专业人士（营养师或同等能力的医生、护士等医务工作者）在个体化评估的基础上实施。可由护士或全科医生负责营养筛查，营养师或同等能力的肾内科专科医生负责营养评估，根据膳食摄入情况、疾病分期、是否透析、代谢状态、是否合并糖尿病、血电解质检查结果等情况制定营养方案，并根据随访情况进行调整。既能保证患者有充足的能量、适宜的蛋白质摄入，避免营养不良，又不增加肾脏负担。        

参考文献：1、中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南（2021版）2、血液净化标准操作规程（2021）

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